依据国务院《规章制定程序条例》规定，现将市医保局起草并报送审查的《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》及说明向社会公开征求意见。征求意见截止时间为2022年12月18日。

意见和建议可以通过下列方式提出：

1、登陆济南市政府网站（网址http://www.hcydwl.com），通过网站首页上方“互动—调查征集”栏目提出意见；或者登陆济南市司法局网站（网址http://jnssfj.hcydwl.com/），通过网站首页“政府法治—立法意见调查征集”栏目提出意见；

2、通过电子邮件方式将意见发送至jnfzbfgc@jn.shandong.cn，邮件主题请标明“医疗保障基金使用监督管理立法意见”；

3、通过信函方式将意见寄至济南市龙奥大厦A区1134室，邮政编码250099。

济南市司法局

2022年11月18日

附件1：

济南市医疗保障基金使用监督管理办法

（征求意见稿）

第一章 总  则

第一条 为了加强医疗保障基金监督管理，维护医保基金安全，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》等有关法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市医疗保障基金（以下简称医保基金）使用的监督管理。

本办法所称医保基金是指基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助等基金。

第三条 医保基金监督管理工作遵循合法、安全、公开、公正的原则，坚持预防与查处、激励与处罚相结合，引导社会参与，强化自我约束。

第四条 各级人民政府应当加强对医保基金监督管理工作的组织领导。市医疗保障行政部门负责建立健全医疗保障基金安全防控机制，监督管理全市医疗保障基金的使用。市公安、财政、卫生健康、市场监管等有关部门按照法律法规规定的相关职责，加强监督管理。

第五条 市医保基金实行收支两条线、纳入财政专户管理，分别建账、分别核算、分别计息、专款专用。

第六条 医疗保障行政部门应当充分利用各种新闻媒体开展医疗保障法律、法规、政策宣传，对欺诈骗保等危害医保基金安全的行为予以公开曝光，发挥舆论监督作用。

第七条 医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社会监督机制，公开投诉举报电话，畅通社会监督渠道，设立社会监督员，听取社会各界对医保基金监督工作的意见建议。

对涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定给予奖励。

第二章 监督管理职责

第八条 市医疗保障行政部门负责全市范围内的医保基金使用的监督管理工作，建立健全统筹联动、协调一致的工作机制。

区县医疗保障行政部门按照职责分工负责本行政区域内医保基金使用的监督管理工作。

第九条 医疗保障行政部门应当通过日常抽查、专项检查、网络智能监控等监管方式，对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医保基金的行为。

第十条 医疗保障行政部门实施监督检查时，应当按照下列要求实施：

（一）根据检查的内容、目的确定检查方式，开展日常检查、专项检查；

（二）检查时检查人员应有2名（含）以上共同参加，并向被检查对象表明身份，出示执行公务的有关证件；

（三）检查时检查人员应制作笔录，笔录由检查人员、被检查人员签名或盖章。被检查人员拒不签名或盖章的，检查人员应注明原因；

（四）法律法规的其他规定。

第十一条 市医疗保障行政部门可采取指定检查、交叉检查等方式，开展专项检查、重大案件检查。

第十二条 医疗保障行政部门实施监督检查时，可采取下列措施:

（一）进入被检查单位进行检查；

（二）对与调查事件有关的资料予以查阅、调取、记录、复制、录音、录像、照相；对可能造成转移、隐匿、销毁、灭失的资料或数据信息依法予以封存；

（三）就调查、检查事项询问有关人员，要求被检查单位提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）聘请符合条件的第三方机构和专业人员协助开展检查；

（五）法律法规的其他规定。

第十三条 被检查单位和个人应当按要求提供真实完整资料，不得拒绝、阻碍调查，不得谎报、瞒报。

第十四条 医疗保障行政部门应建立健全案件集体审议机制，对重大行政决定、情况复杂以及可能造成重大社会影响的案件实行集体审议。

第三章 服务与管理

第十五条 医疗保障经办机构应当遵守以下规定：

（一）建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）按照平等自愿、协商一致的原则，与医疗机构、零售药店依法签订并履行定点服务协议；

（三）制定和完善定点服务协议考核办法，对定点医药机构医保服务行为开展绩效考核；

（四）制定和完善定点医药机构稽核工作程序，对定点医药机构的服务行为开展稽核；

（五）及时办理医疗保障待遇，按时支付合规的医疗保障金；

（六）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，由医疗保障经办机构依法追偿。

（七）法律法规的其他规定。

第十六条 定点医药机构及其工作人员应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保障管理规定和定点服务协议约定，为参保人员提供及时、合理的医药服务；

（二）按要求对接应用医保智能监控系统，落实监督管理主体责任；向医疗保障部门报送监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；

（三）向参保人员出具医药费用详细单据，提供有关资料，并开具符合规定的发票；

（四）核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,准确记录医疗文书，准确登记医疗服务、药品和医疗器械出入库信息、财务账目信息等，并妥善保存以备查验；

（五）对涉嫌欺诈骗保行为予以制止，并向医疗保障部门报告情况。

（六）医疗保障管理的其他规定。

第十七条 定点医药机构为参保人员提供医药服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定。

非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

第十八条  定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得将应当由医保基金支付的费用转由参保人员承担。

第十九条  定点医药机构不得以现金、实物返还的方式或提供其他非法利益的方式诱导参保人就医、购药。

第二十条 参保人员就医、购药，应当遵守下列规定：

（一）参保人员持本人医疗保障有效凭证就医、购药，并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人，或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；

（二）不得将应由个人或第三方承担的医药费用违规在医保基金中报销；

（三）不得倒卖基本医疗保障支付范围内的药品、医疗器械、医疗服务，骗取医保基金；

（四）不得伪造、变造医疗服务票据；

（五）医疗保障管理的其他规定。

第二十一条 医疗保障经办机构可按照协议约定对存在违法违规行为的医师、药师，给予约谈并要求整改；性质和情节严重的，给予中止涉及医保基金使用的医药服务。对医师、药师在中止医保医药服务期间开具的处方（医嘱），不予提供医保结算服务。

第二十二条 定点医药机构与医疗保障经办机构因履行定点服务协议发生纠纷的，可向医疗保障行政部门申诉，医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。

第四章 法律责任

第二十三条 定点医药机构有违反医保政策规定和定点服务协议行为的，医疗保障经办机构可根据违规违约行为的性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

定点医药机构具有以下情形之一且情节严重的，医疗保障经办机构应当与其解除各类定点服务协议：

（一）定点服务协议履行期内累计3次被中止协议，或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（二）通过伪造医疗文书、财务票据、凭证等方式虚构医疗服务骗取医保基金的；

（三）为非定点医药机构或中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算，数额较大的；

（四）被吊销《营业执照》《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门的检查，造成严重后果的；

（六）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

对受到解除协议处理的定点医药机构，医疗保障经办机构3年内不受理其医保定点申请。

第二十四条 定点医药机构以优惠折扣等方式减免应由参保人员个人负担费用的，其减免的参保人员个人负担部分，由医保经办机构按有关规定或约定从拨付该定点医药机构的医保基金中扣除。

第二十五条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；情节严重的，给予通报批评的处理。

（一）未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料的；

（二）将应当由医保基金支付的费用转由参保人员承担的；

（三）未按要求提供与检查事项相关的文件资料，拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报医疗结算情况，不配合检查的；

（四）对执法检查发现问题整改落实不到位的；

（五）法律法规规定的其他情况。

第二十六条  医疗保障经办机构有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）对医保基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的；

（二）违反业务操作规程、信息管理规定，造成医保基金损失和严重不良社会影响的；

（三）泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的；

（四）未依法履行职责造成医保基金损失的其他行为。

第二十七条 医疗保障行政部门对骗取医保基金支出或待遇的，骗取医疗救助资金、物资或者服务的，按照有关规定予以处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十八条 退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第二十九条 医疗保障行政部门应加强医保信用信息公开和共享。发展改革、卫生健康、市场监管等部门对列入失信联合惩戒对象的各类主体，依法依规开展约束和惩戒。

第五章 附  则

第三十条 职工大额医疗救助（职工大病保险）、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。

居民大病保险资金、职工长期护理保险资金、居民长期护理保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第三十一条 济南高新技术产业开发区管理委员会、济南市南部山区管理委员会按照本办法执行。

济南新旧动能转换起步区管理委员会、济南市莱芜高新技术产业开发区参照本办法执行。

第三十二条 本办法自 年 月 日起施行。

附件2：

关于《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》的起草说明

为健全我市医保基金监管长效机制，加强监管执法保障，细化医保监管执法措施，市医保局起草了《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》（以下简称《管理办法》）。现将有关情况说明如下：

一、立法的必要性

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。2011年颁布实施的《社会保险法》，对医保基金监管做了原则性规定。2020年7月《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。2021年5月实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确在进一步建立健全监管机制的同时，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。有必要结合《条例》进一步完善我市医疗保障基金使用监督管理制度体系，解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题。

《行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》等有关医疗保障法律法规和政策相继出台，对医疗保障行政执法的措施和要求做出了进一步规定或修改，为了保障参保人员的合法权益,强化医保监管实践经验的应用，规范和加强医保监督管理，维护医保基金合理使用，并结合我市实际进一步细化行政监管执法等内容，发挥对我市医保监督管理工作的支撑作用，亟须制定一部比较系统的医保监管方面的政府规章,规范指导我市医保监管工作。

二、起草依据

依据《社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规制定。

三、主要内容

《管理办法》共分为五章三十二条，对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、违规处理、社会监督、法律责任等做了详细规定。主要内容如下：

（一）关于监管范围。《管理办法》适用于我市医保基金使用的监督管理。本办法所称医保基金是指基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助等基金。职工大额医疗救助（职工大病保险）、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。居民大病保险资金、职工长期护理保险资金、居民长期护理保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

（二）关于职责分工。《管理办法》从三个层面对医保监管职责进行了明确：一是明确了市级与区县医保行政部门职责分工，医保经办机构依法接受行政部门委托，具体实施日常监督检查工作。二是明确了市政府有关部门，包括：医保、公安、卫健、市场监管、发展改革等部门的工作责任，对违规行为实行联合惩戒，形成齐抓共管的工作格局。三是阐明医保基金监督管理工作遵循合法、安全、公开、公正的原则，坚持预防与查处、激励与处罚相结合，引导社会参与，强化自我约束。

（三）关于监督管理。《管理办法》第九条规定，医疗保障行政部门应当通过日常抽查、专项检查、网络智能监控等监管方式，对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医保基金的行为。

（四）关于服务与管理。《管理办法》第十六条定点医药机构及其工作人员应当遵守的六项规定，强化了定点医药机构的主体责任，明确定点医药机构承担对接应用医保智能监控系统的义务。《管理办法》第十七条对非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。对民营医院合理使用医保基金作出了明确的规定。《管理办法》第二十一条医疗保障经办机构可按照协议约定对存在违法违规行为的医师、药师，给予约谈并要求整改；性质和情节严重的，给予中止涉及医保基金使用的医药服务。对中止医保医药服务期间的医师、药师开具处方（医嘱），不予提供医保结算服务的规定，为医保定点管理、信用体系建设等精细化管理提供支撑。

（五）关于法律责任。《管理办法》第二十四条定点医药机构以优惠折扣等方式减免应由参保人员个人负担费用的，其减免的参保人员个人负担部分，由医保经办机构按有关规定或约定从拨付该定点医药机构的医保基金中扣除。对杜绝定点医药机构变相向参保人输送利益、诱导就医、住院等情况，及承担的责任，做了明确的规定。《管理办法》第二十五条定点医药机构出现的五类情形，由医疗保障行政部门责令改正；情节严重的，给予通报批评的处理。对《监管条例》中明确要求定点医药机构应该承担的部分义务，给予“通报批评”的行政处罚。

按照国务院《规章制定程序条例》规定和法治政府建设的有关要求，我局于11月18日—12月18日通过市政府网站将市医保局起草并报送审查的《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》及说明向社会公开征求意见。到截止日期，未收到相关意见建议。

感谢社会各界对我局立法工作的关注与支持！

济南市司法局

2022年12月30日