为推动医疗保障基金监督管理向纵深发展，进一步细化行政监管执法等内容，我局起草了《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

此次征求意见时间为2022年10月13日至2022年11月12日，公众可通过以下途径和方式进行反馈：：

1.登陆济南市政府网站（网址http://www.hcydwl.com），通过网站中“互动—调查征集”栏目提出意见；

2.通过电子邮件方式将意见发送至jnybjjjjdglc@jn.shandong.cn，邮件主题标明“济南市医疗保障基金监督管理办法”；

3.通过信函方式将意见寄至济南市市中区经二路193号，2号楼608室，邮政编码250001，电话0531-68966607，信函封面请注明“济南市医疗保障基金监督管理办法”。

济南市医疗保障局

2022年10月13日

济南市医疗保障基金使用监督管理办法

（征求意见稿）

第一章  总 则

第一条 为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）监督管理，维护医保基金安全，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》等有关法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市医保基金使用的监督管理。

本办法所称医保基金是指基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助等基金。

第三条 医保基金监督管理工作遵循合法、安全、公开、公正的原则，坚持预防与查处、激励与处罚相结合，引导社会参与，强化自我约束。

第四条 市政府有关部门（单位）、各区县政府应加强对医保基金监督管理工作的组织领导。市医疗保障部门加强队伍建设。市公安部门应配合医疗保障行政部门开展医保基金监管联合执法，对医疗保障行政部门移交的涉嫌犯罪案件线索依法进行审查，构成违反治安管理行为的依法给予治安管理处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。市财政部门应加强医保基金预算绩效管理，依法对医保基金的收支、拨付情况进行管理监督。市卫生健康部门应加强对医疗机构的监督检查，对于医疗保障部门提出的协助请求在职权范围内予以协助；规范医疗机构及其从业人员的诊疗行为；对欺诈骗保的医疗机构和医师依法予以处理。市市场监管部门应加强药品及医疗器械质量安全、市场秩序的监督管理，为医疗保障部门提供零售药店及其从业人员的违法违规处理信息。依法查处虚假宣传、乱收费、不正当竞争和价格违法等行为。

第五条 市医保基金实行收支两条线、纳入财政专户管理，分别建账、分别核算、分别计息、专款专用。

医疗保障部门编制全市基本医疗保险基金预算，经市财政部门审核后，编入全市社会保险基金预算收支草案,经市政府审定后，按程序报市人民代表大会审议批准。

第六条 医疗保障行政部门应当充分利用各种新闻媒体开展医疗保障法律、法规、政策宣传，对欺诈骗保等危害医保基金安全的行为予以公开曝光，发挥舆论监督作用。

第七条 医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社会监督机制，公开投诉举报电话，畅通社会监督渠道，设立社会监督员，听取社会各界对医保基金监督工作的意见建议。

对涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定给予奖励。

第二章 监督管理职责

第八条 市医疗保障行政部门负责全市范围内的医保基金使用的监督管理工作，建立健全统筹联动、协调一致的工作机制。

区县医疗保障行政部门按照职责分工负责本行政区域内医保基金使用的监督管理工作。

第九条 医疗保障行政部门应当通过日常抽查、专项检查、网络智能监控等监管方式，对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医保基金的行为。

第十条 医疗保障行政部门实施监督检查时，应当按照下列要求实施：

（一）根据检查的内容、目的确定检查方式，开展日常检查、专项检查；

（二）检查时检查人员应有2名（含）以上共同参加，并向被检查对象表明身份，出示执行公务的有关证件；

（三）检查时检查人员应制作笔录，笔录由检查人员、被检查人员签名或盖章。被检查人员拒不签名或盖章的，检查人员应注明原因；

（四）法律法规的其他规定。

第十一条 市医疗保障行政部门可采取指定检查、交叉检查等方式，开展专项检查、重大案件检查。

第十二条 医疗保障行政部门实施监督检查时，可采取下列措施:

（一）进入被检查单位进行检查；

（二）对与调查事件有关的资料予以查阅、调取、记录、复制、录音、录像、照相；对可能造成转移、隐匿、销毁、灭失的资料或数据信息依法予以封存；

（三）就调查、检查事项询问有关人员，要求被检查单位提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）聘请符合条件的商业保险公司、会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（五）法律法规的其他规定。

第十三条 被检查单位和个人应当按要求提供真实完整资料，不得拒绝、阻碍调查，不得谎报、瞒报。

第十四条 医疗保障行政部门应建立健全案件集体审议机制，对重大行政决定、情况复杂以及可能造成重大社会影响的案件实行集体审议。

第三章 服务与管理

第十五条 医疗保障经办机构应当遵守以下规定：

（一）建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）按照平等自愿、协商一致的原则，与医疗机构、零售药店依法签订并履行定点服务协议；

（三）制定和完善定点服务协议考核办法，对定点医药机构医保服务行为开展绩效考核；

（四）制定和完善定点医药机构稽核工作程序，对定点医药机构的服务行为开展稽核；

（五）及时办理医疗保障待遇，按时支付合规的医疗保障金；

（六）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，具备追回基本医疗保险基金条件的，由医疗保障经办机构依法追偿。

（七）法律法规的其他规定。

第十六条 定点医药机构及其工作人员应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保障管理规定和定点服务协议约定，为参保人员提供及时、合理的医药服务；

（二）按要求对接应用医保智能监控系统，落实监督管理主体责任；向医疗保障部门报送监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；

（三）向参保人员出具医药费用详细单据，提供有关资料，并开具符合规定的发票；

（四）核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,准确记录医疗文书，准确登记医疗服务、药品和医疗器械出入库信息、财务账目信息等，并妥善保存以备查验；

（五）对涉嫌欺诈骗保行为予以制止，并向医疗保障部门报告情况。

（六）医疗保障管理的其他规定。

第十七条 定点医药机构为参保人员提供医药服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定。

非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

第十八条  定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验医疗保障凭证并向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得将应当由医保基金支付的费用转由参保人员承担。

第十九条  定点医药机构不得以现金、优惠券、实物或提供其他非法利益的方式诱导参保人就医、购药。

第二十条 定点医药机构有违反医保政策规定和定点服务协议行为的，医疗保障经办机构可根据违规违约行为的性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

第二十一条 参保人员就医、购药，应当遵守下列规定：

（一）参保人员持本人医疗保障有效凭证就医、购药，并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人，或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；

（二）不得将应由个人或第三方承担的医药费用违规在医保基金中报销；

（三）不得倒卖基本医疗保障支付范围内的药品、医疗器械、医疗服务，套取医疗保障金；

（四）不得伪造、变造医疗服务票据；

（五）医疗保障管理的其他规定。

第二十二条 医疗保障经办机构可按照协议约定对存在违法违规行为的医师、药师，给予约谈并要求整改；性质和情节严重的，给予中止涉及医保基金使用的医药服务。对中止医保医药服务的医师、药师开具处方（医嘱），不予提供医保结算服务。

第二十三条 定点医药机构与医疗保障经办机构因履行定点服务协议发生纠纷的，可向医疗保障行政部门申诉，医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。

第四章 法律责任

第二十四条 定点医药机构有违反医保政策规定和定点服务协议行为的，医疗保障经办机构可根据违规违约行为的性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理。

定点医药机构具有以下情形之一且情节严重的，医疗保障经办机构应当与其解除各类定点服务协议：

（一）定点服务协议履行期内累计3次被中止协议，或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（二）通过伪造医疗文书、财务票据、凭证等方式虚构医疗服务骗取医保基金的；

（三）为非定点医药机构或中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算，数额较大的；

（四）被吊销《营业执照》《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门的检查，造成严重后果的；

（六）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

对受到解除协议处理的定点医药机构，医疗保障经办机构3年内不受理其医保定点申请。

第二十五条 定点医药机构以优惠折扣等方式减免应由参保人员个人负担费用的，其减免的参保人员个人负担部分，由医保经办机构按有关规定或约定从拨付该定点医药机构的医保基金中扣除。

第二十六条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；情节严重的，给予通报批评的处理。

（一）未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料的；

（二）将应当由医保基金支付的费用转由参保人员承担的；

（三）未按要求提供与检查事项相关的文件资料，拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报医疗结算情况，不配合检查的；

（四）对执法检查发现问题整改落实不到位的；

（五）法律法规规定的其他情况。

第二十七条  医疗保障经办机构有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）对医保基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的；

（二）违反业务操作规程、信息管理规定，造成医保基金损失和严重不良社会影响的；

（三）泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的；

（四）未依法履行职责造成医保基金损失的其他行为。

第二十八条 医疗保障行政部门对骗取医保基金支出或待遇的，骗取医疗救助资金、物资或者服务的，按照有关规定予以处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十九条 追回退回的医保基金，应根据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》退回至相应的医保基金专户，罚没收入按规定上缴国库。

第三十条 医疗保障行政部门应加强医保信用信息公开和共享。发展改革、卫生健康、市场监管等部门对列入失信联合惩戒对象的各类主体，依法依规开展约束和惩戒。

第五章  附 则

第三十一条 职工大额医疗救助（职工大病保险）、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。

居民大病保险资金、职工长期护理保险资金、居民长期护理保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第三十二条 本办法自 年 月 日起施行。

关于《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》的起草说明

为推动医疗保障基金监督管理向纵深发展，进一步细化行政监管执法等内容，市医疗保障局在充分论证调研的基础上，起草了《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》。现将有关情况说明如下：

一、起草背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。2011年颁布实施的《社会保险法》，对医保基金监管做了原则性规定。2020年7月《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。2021年5月实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，在进一步建立健全监管机制的同时，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。为满足医保基金监督管理实践需要，有必要结合《条例》进一步完善我市医疗保障基金使用监督管理制度体系，健全执法标准、规范执法程序,解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题。

2021年9月山东省政府办公厅《贯彻落实〈国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见〉任务分工方案》要求，落实各级政府属地监管责任,加强医保基金监管制度建设。今年4月 27日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十三次会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，进一步强调要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，改革完善医保基金监管体制。近期，《行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》等有关医疗保障法律法规和政策相继出台，对医疗保障执法的措施和要求做出了进一步规定或修改，按照维护法治统一，依法行政的要求，进行地方立法，起草了《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》。

二、参考文件

（一）立法依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《中华人民共和国行政处罚法》

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《山东省医疗保障基金监督管理办法》

（二）参考资料

1.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

2.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》

3.《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》

4.《济南市人民政府办公厅关于贯彻落实国办发〔2020〕49号文件依法依规推动社会信用体系建设高质量发展的实施意见》

5.《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》

三、主要内容

《办法》共分为五章三十二条，对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、法律责任等做了详细规范。

（一）关于监管范围

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第二条规定了适用范围，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。本《办法》的医保基金是指基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助等基金。职工和居民大病保险、职工长期护理保险、职工大额医疗救助、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。

（二）关于监督管理职责内容

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），本办法规定，医保基金监督管理工作遵循合法、安全、公开、公正的原则，坚持预防与查处、激励与处罚相结合，引导社会参与，强化自我约束。医疗保障行政部门应当通过日常抽查、专项检查、网络智能监控等监管方式，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医疗保障基金的行为。

（三）关于服务与管理内容

本办法规定，定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定。非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。 定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验医疗保障凭证并向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担。定点医药机构不得以现金、优惠券、实物或提供其他非法利益的方式诱导参保人就医、购药。定点医药机构有违反医保政策规定和定点服务协议行为的，医疗保障经办机构可根据违规违约行为的性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构可按照协议约定对存在违法违规行为的医保医师、药师，给予约谈并要求整改；性质和情节严重的，给予中止涉及医保基金使用的医药服务或移交有关部门处理。中止医保医药服务的医师、药师，医疗保障经办机构按照服务协议约定，其开具处方（医嘱）不予提供医保结算服务。

（四）关于法律责任的内容

本办法规定，定点医药机构以优惠折扣等方式减免应由参保人员个人负担费用的，其减免的参保人员个人负担部分，由医保经办机构按有关规定或约定从拨付该定点医药机构的医保基金中扣除。定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；情节严重的，给予通报批评的处理。所述情形包括：未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料的；将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担的；未按要求提供与检查事项相关的文件资料，拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报医疗结算情况，不配合检查的；对执法检查发现问题整改落实不到位的；法律法规规定的其他情况。

特此说明。

济南市医疗保障局

2022年10月13日    

征 集 反 馈

2022年10月13日至11月12日，我局就《济南市医疗保障基金使用监督管理办法（征求意见稿）》面向社会征求了意见，共收到2条意见建议。现将意见建议采纳情况说明如下：

一、关于“维护医保基金安全是社会的共同责任，医疗保障部门设立时间短，能否在加强基金监管队伍建设，增加执法人员编制，提高执法人员待遇等方面提供支持”的建议。

市医疗保障局自成立以来，致力于加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。高度重视建设基金监管队伍、增加执法人员编制、保障监督管理执法。成立了市医疗保险基金稽核中心，配备了监督执法设备、车辆等，并通过培训学习、联合稽核等方式，不断提升医保基金监管能力。下一步，将以此次立法为契机，总结既往监督管理经验，规范执法行为，加强执法队伍建设，看护好群众的“看病钱”“救命钱”。

二、征求意见稿第五条“医疗保障部门编制基本医疗保险基金预算”，属于市医疗保障部门的职责，各区县未开展此业务。建议将本款纳入各部门职责分工中的市医疗保障部门中。

意见采纳。市医疗保障部门按照职责分工对基本医疗保险基金进行预编制，各区县未开展此业务。同时，编制基本医疗保险基金预算的内容不在“医疗保障基金使用”的适用范围内，将对该条目做相应调整。