[概述] 济南市积极落实国家、省医保局关于创新“互联网+医保”提升医保服务品质便利性的部署要求，围绕当地实际，在深入调研、广泛论证的基础上，不断优化医保电子凭证应用场景，拓展服务内容，不仅实现了利用医保电子凭证进行个人账户查询、使用，还实现了在定点医药机构就医结算等业务办理，做到了参保群众“一码在手、医保无忧”。截止2021年6月底，已有414万余人开通医保电子凭证，1092万人次使用医保电子凭证在济南市定点医药机构就医购药，3.5万人自主维护金融账户。

[案例内容]

一、基本情况

长期以来，受限于原核心系统经办模式等历史延留原因，社会保障卡（实体卡）一直作为济南市830多万医保参保人进行医保信息查询、购药付费、就医结算、个人账户划拨的唯一载体。因医保电子凭证未能完全脱离社会保障卡（实体卡），在应用中存在着三大突出问题：一是医保电子凭证的申领必须以办理社会保障卡为前提，否则无法独立完成申领。二是在拓展医保电子凭证应用服务范围时，与社会保障卡线上服务范围有所重叠，未能充分发挥主渠道作用。三是办理医保关系转移和现金支付业务时，只能通过社会保障卡的金融账户实现资金结转，因社会保障卡金融账户激活使用率偏低，导致资金支付和查询的时效性差。

为了解决上述问题，济南市医疗保障局在深入调研、广泛论证的基础上，全面创新再造流程，打破以社会保障卡为医保结算唯一载体的原有模式，建立了医保独立自主可控的支付体系。

二、主要做法

济南市医疗保障局坚持“以服务民生为根本，以群众满意为标准”的工作理念，深入贯彻落实国家医疗保障局、省医疗保障局关于创新“互联网+医保”、拓展医保电子凭证应用、提升医保服务效能的部署要求，通过深入调研、广泛论证，全面优化再造流程，创新医保电子凭证应用模式，建立了医保独立自主可控的支付体系，实现参保人申领医保电子凭证后即可查询、使用医保个人账户，实现使用医保电子凭证在定点医药机构的就医结算。

通过对资金划拨、支付结算等多环节、多流程反复推演、论证，分四个阶段进行了系统升级，健全了医保电子凭证应用功能。

第一阶段，赋予医保电子凭证金融功能经办能力，升级实现了医保领域现金支付业务的“脱卡”功能；

第二阶段，升级实现了医保个人账户的圈存、查询从原来的依托社会保障卡改为了参保人身份证号码。无论参保人当前参保状态如何、社会保障卡状态如何，均可查询医保个人账户余额，并可在定点零售药店购药使用；

第三阶段，升级实现了无实体卡状态下在定点医疗机构使用医保电子凭证的纯个人账户支付功能；

第四阶段，升级实现了参保人持医保电子凭证在定点医疗机构的门诊统筹、门诊慢特病和住院的医保结算。

截止2021年6月底，济南市已有3.5万参保人在医保业务经办中自主维护金融账户，414万余人开通医保电子凭证，1092万人次使用医保电子凭证在济南市定点医药机构就医购药。社会保障卡实体卡挂失、补办业务量下降了60%，此举彻底摆脱了实体社会保障卡的束缚，拓宽了支付渠道，实现了脱卡支付结算。

三、发展成效

济南市作为山东省内首个实现医保电子凭证无卡结算的城市，为助推医保电子凭证拓展应用范围，提升医保管理服务信息化、精细化水平，让群众“一码在手，医保无忧”做了积极探索，取得了明显成效。

（一）“不见面、零跑腿”，群众办事更加方便快捷

参保人缴费后，非自愿无需申办社会保障实体卡，通过手机即可申领医保电子凭证，进行身份认证和授权后，参保登记、医保账户查询、就医购药、医保扫码支付、在线结算等各项业务线上实时办理，真正实现看病买药“一码通行、无卡就医”；办理医疗保险转出业务、现金报销拨付业务，无需前往办事大厅业务柜台，通过“网办”、“掌办”自主提供个人常用金融账户，结清和报销资金可直接划入，减少了群众跑腿和现场经办时间。

这种“不见面”、“零跑腿”的医保经办服务模式，不仅符合疫情防控要求，更是让参保人真切受到了无卡经办、脱卡结算、全程网办的方便快捷。

（二）防风险，强支撑，系统运行更加安全平稳

医保电子凭证由参保人通过实名实人认证后由国家医保信息平台统一生成，动态二维码展示，一人一码，全国通用，线上线下融合，跨区域互认，确保了个人信息和医保基金使用安全。职工参保人通过“网办”、“掌办”程序自主录入的金融账户，通过接口调取方式，与中国银联互联互通，实时校验、核查人员身份和账号状态，确保准确无误。

（三）强功能、减负担，经办服务更加优质高效

由参保职工自行申领医保电子凭证，参保单位无需再通过平台系统上传职工信息，更无需“查证、找证”，切实减少了参保单位事务性负担，为参保单位减负降压，为经办服务增质提效。

济南市医保电子凭证拓展脱卡应用以来，因社保卡应用、个人账户转移、现金报销资金划拨等业务引起的热线件和服务摩擦明显减少，涉及此类问题的12345市民热线转办件下降了50%，热线回复群众满意率保持在100%。

编辑：王燕